Сахарный диабет у детей: причины, симптомы, лечение
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – ОДНО ИЗ НАИБОЛЕЕ СЕРЬЕЗНЫХ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРИ КОТОРОМ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ СТАБИЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ДОЛЖНЫ ПРЕДПРИНИМАТЬ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ УСИЛИЯ И ЕГО СЕМЬЯ, И САМ РЕБЕНОК С ДИАБЕТОМ.
ЗАБОЛЕВАНИЕ ЭТО ХРОНИЧЕСКОЕ – ЛЕЧИТЬСЯ ПРИХОДИТСЯ ВСЮ ЖИЗНЬ. СЛОВО "ДИАБЕТ” МОЖНО ПЕРЕВЕСТИ НА РУССКИЙ ЯЗЫК КАК "МОЧЕИЗНУРЕНИЕ”. ДЕЙСТВИТЕЛЬНО, ОТЛИЧИТЕЛЬНЫМ ПРИЗНАКОМ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПОВЫШЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО МОЧИ, ДОСТИГАЮЩЕЕ ИНОГДА НЕСКОЛЬКИХ ЛИТРОВ В СУТКИ. ПРИ ЭТОМ БОЛЬНОЙ ВЫНУЖДЕН ПОСТОЯННО ПИТЬ ВОДУ, УТОЛЯЯ СИЛЬНУЮ ЖАЖДУ.
Почему сахарный?
Наиболее часто встречающуюся разновидность диабета назвали сахарным, потому что при ней организм больного теряет способность понижать уровень сахара в крови и он начинает выделяться почками.
О наличии сахара в моче при диабете знали уже врачи древности. Наблюдая, как на мочу больного слетаются мухи, пробуя ее на вкус, они безошибочно ставили диагноз.
Давно известно, что существует наследственная предрасположенность к диабету. В семьях, где были случаи этого заболевания, существует риск и для ребенка. Но связать диабет только с генетикой было бы неверным.
Немалую роль в развитии этой болезни играют и внешние факторы. Известно множество примеров, когда в появлении болезни были повинны различные вирусы. Описаны случаи диабета, развившегося после краснухи, свинки, энтеровирусной инфекции.
САХАР БЫВАЕТ РАЗНЫЙ
Сахар в сахарнице – это лишь один из многочисленных видов этого продукта. Его точное название – дисахарид, то есть сложный сахар, в состав которого входят глюкоза и фруктоза. Попадая в кишечник, дисахарид быстро разлагается специальными ферментами, и в кровь всасывается глюкоза и фруктоза, причем последняя также вскоре превращается в глюкозу. Так что лабораторные исследования крови на наличие сахара подразумевают определение в ней уровня глюкозы.
Другие виды сахара – полисахариды – состоят из молекул моносахаридов. Это известный всем крахмал, а также "животный крахмал” гликоген, который содержится в мясе. Для того чтобы всосаться в кишечнике, полисахариды должны быть расщеплены при помощи определенных ферментов. Это занимает некоторое время, но в конце концов и они превращаются в глюкозу, которая затем всасывается в кровь. Следовательно, при употреблении в пищу медленно перевариваемых полисахаридов уровень глюкозы в крови будет повышаться постепенно, тогда как при приеме сахара или сладостей – гораздо быстрее. Это очень важное различие, так как при диабетическом нарушении обмена глюкозы быстрое повышение ее уровня в крови крайне нежелательно.
Глюкоза в организме – основной источник энергии. Находясь в крови, она при необходимости может быть почти мгновенно "сожжена”. Но организм создает и энергетический резерв – синтезирует из глюкозы гликоген, который затем "хранится” в клетках (больше всего в мышечных и печеночных) и используется в качестве "топлива” при длительной физической нагрузке.
Для синтеза гликогена нужен инсулин – специальный гормон, выделяемый поджелудочной железой. При нехватке инсулина глюкоза плохо используется для образования гликогена и накапливается в крови. В почках глюкоза из "первичной мочи” всасывается в кровь практически полностью, но когда ее уровень в крови повышается, она выводится с мочой, "увлекая” за собой воду, что и проявляется мочеизнурением.
Диабет I типа
Существует два основных типа сахарного диабета – I и II , во многом отличных друг от друга. Снижение выработки инсулина – основное нарушение при диабете I типа, который поэтому и носит название инсулинзависимого. Эта форма – наиболее частая у детей, поэтому раньше ее называли "диабетом юношеского типа”.
Определенное количество инсулина вырабатывается в организме постоянно, но после приема пищи его выделение резко возрастает в ответ на повышение уровня глюкозы в крови, особенно если пища содержала быстро всасываемые моно- и дисахариды. Такой выброс инсулина обеспечивает сохранение нормального уровня глюкозы в крови.
Надо сказать, что уровень глюкозы в крови регулируют и другие гормоны, например, адреналин и кортизол – гормоны стресса, выделяемые надпочечниками. Они ускоряют распад гликогена и повышают уровень глюкозы в крови. Таким же действием обладают глюкагон, который вырабатывается особыми клетками поджелудочной железы, и гормон роста. Эти гормоны – антагонисты инсулина, они поддерживают нормальный уровень глюкозы в перерывах между приемами пищи, например ночью, когда выработка инсулина снижается.
Диабет II типа
Повышение уровня глюкозы в крови под влиянием гормонов-антагонистов может возникать и при достаточной выработке инсулина. При инсулиннезависимом диабете происходит снижение чувствительности клеток организма к этому гормону, так что эффект его действия оказывается как бы заторможенным. Эта форма у детей наблюдается редко, раньше ее называли "диабетом взрослого типа”. Об этом типе мы говорить не будем, необходимо лишь отметить, что он протекает значительно легче и для его лечения часто используются средства, повышающие продукцию инсулина и чувствительность тканей к нему. К сожалению, эти средства неэффективны при диабете I типа.
ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ПРИ ДИАБЕТЕ
Диабет I типа проявляется не только в повышении уровня глюкозы в крови. Как уже было сказано, инсулин можно рассматривать как гормон-созидатель, способствующий синтезу гликогена и препятствующий его распаду. Он же содействует синтезу белков в мышцах и накоплению жиров в других тканях организма. Такое накопление впрок белка и "энергоносителей” после приема пищи принято называть анаболическим. Антагонисты инсулина, напротив, выступают в роли катаболиков, поскольку способствуют распаду гликогена, жиров и белков для получения энергии, если глюкоза не поступает с пищей.
У здоровых детей после приема пищи выработка инсулина увеличивается, что приводит к ускорению синтетических процессов. Затем производство инсулина снижается, и под влиянием гормонов-антагонистов усиливаются процессы распада. Очевидно, что при диабете с недостаточной продукцией инсулина баланс будет сдвинут в сторону катаболизма, поэтому похудание, потеря мышечной массы – одно из проявлений этого заболевания.
Другим следствием такого обмена веществ больного диабетом являются нарушения в процессах превращения жиров. Есть старое выражение, возможно, не совсем верное с современной точки зрения: "Жиры сгорают в пламени углеводов”. Усиленный распад жиров в организме больного диабетом может привести к самым серьезным последствиям. При таком ходе обмена жиров в крови накапливаются жирные кислоты, которые под влиянием глюкагона не распадаются полностью, наводняя организм недоокисленными продуктами своего распада – так называемыми кетоновыми телами. Один из этих продуктов – ацетон – выделяется легкими, придавая дыханию больного своеобразный "фруктовый” запах. Опытные врачи прошлого уже по этому запаху знали, что они имеют дело с диабетическим кетоацидозом.
Это сильнейшее закисление крови и тканей кетоновыми телами проявляется расстройством мозговой деятельности, а в тяжелых случаях – развитием комы. Организм стремится избавиться от кетоновых тел, выводя их с мочой, но при этом они увлекают за собой и щелочные металлы – натрий и калий, недостаток которых в организме существенно утяжеляет состояние больного.
Родители больных детей и сами больные должны хорошо усвоить все эти аспекты диабета, поскольку без их учета эффективное лечение просто невозможно. Как показывает опыт, механическое выполнение предписаний врача, даже самое пунктуальное, не может застраховать больного от неприятностей, если он не знает или не понимает процессов, происходящих в его организме. Но прежде чем говорить о лечении, скажем несколько слов о причине этой болезни.
НЕКОТОРЫЕ СИМПТОМЫ ДИАБЕТА
При диабете у детей обычно наблюдается жажда, увеличиваются объем и частота мочеиспускания, нередко можно наблюдать недержание мочи, повышение аппетита, снижение работоспособности. Эти симптомы сопровождают повышение уровня глюкозы в крови и ее появление в моче. Значительная часть больных диабетом детей впервые выявляется при развитии диабетической комы.
Первые признаки развития комы – сонливость, тошнота с рвотой, запах ацетона изо рта на фоне жажды и увеличения количества мочи. Если на этом этапе не начать лечение, то кровяное давление будет постепенно снижаться, далее возникают неврологические изменения, дыхание становится глубоким и шумным. Затем количество мочи снижается, а сознание полностью выключается. Иногда наблюдаются боли в животе, как при аппендиците. Такие больные требуют интенсивной терапии в стационаре.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Больных диабетом подстерегает опасность развития гнойных инфекций кожи, но более серьезны нарушения циркуляции крови по мелким сосудам, что сказывается в поражении сетчатки глаза, почек, нервных стволов. Больные диабетом склонны к развитию атеросклероза, нередко с нарушением кровотока по крупным артериям. Часто развивается помутнение хрусталика – катаракта. Некоторые дети, больные диабетом, отстают в росте, другие страдают тугоподвижностью суставов из-за снижения эластичности покрывающей их кожи.
Эти осложнения особенно часты, когда болезнь начали лечить поздно или при неправильном лечении. Опасность их возникновения уменьшается, если контроль за уровнем глюкозы в крови проводится эффективно. Именно осложнения диабета составляют основную угрозу для качества жизни больного. Риск возникновения осложнений должен служить побудительным стимулом тщательного выполнения всех лечебных предписаний, даже если они кажутся излишними с точки зрения самочувствия ребенка в настоящий момент.
К ЧЕМУ ПРИВОДИТ ИЗБЫТОК ИНСУЛИНА
При проведении лечения основные симптомы диабета успешно подавляются, так что ребенок чувствует себя вполне здоровым. Однако родители должны внимательно следить за ним, поскольку практически у каждого больного в процессе лечения возникают приступы резкого снижения уровня глюкозы в крови. Это чаще всего связано с передозировкой инсулина. Дело в том, что потребность в инсулине во многом определяется количеством потребленных углеводов, а также уровнем физической активности, при которой потребление глюкозы усиливается. Поэтому даже при обычной дозе инсулина задержка с приемом пищи или высокая двигательная активность могут привести к падению уровня глюкозы в крови и развитию симптомов гипогликемии.
Симптомы гипогликемии, в отличие от признаков диабетической комы, развиваются быстро, в течение нескольких минут. Больной резко бледнеет, у него выступает пот, развивается дрожь, учащается сердцебиение, возникает чувство голода. Гипогликемия часто сопровождается тревожным состоянием, спутанностью сознания, а в тяжелых случаях может привести к судорогам и коме. Иногда гипогликемия развивается рано утром, быстро переходя в гипергликемию, что также указывает на передозировку инсулина.
Родители, педагоги (а позже и сами больные) должны знать индивидуальную картину первых проявлений гипогликемии, чтобы принять срочные лечебные меры: быстро восстанавливают уровень глюкозы в крови стакан сладкого сока или другого напитка, конфета (то есть сахар в любой форме в количестве 5-10 г). При развитии гипогликемической комы, когда больной не в состоянии пить, вводят раствор глюкагона (0,5 мг). Больным, склонным к таким реакциям, рекомендуется всегда иметь его при себе.
ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНОМ
Современные инсулины – высокоочищенные препараты, однако при использовании инсулинов, приготовленных из поджелудочной железы животных (свиней, быков), в крови больного, как правило, появляются антитела к ним, которые обычно не мешают проведению лечения. Аллергические реакции (покраснение кожи, крапивница, зуд) редки, но при их появлении препарат инсулина необходимо поменять.
Основная проблема в проведении лечения инсулином заключается в точной имитации темпа его естественной секреции – и на общем уровне, и при выбросах гормона при повышении уровня глюкозы в крови после приема пищи. Препараты инсулина длительного действия предназначены для поддержания общего уровня инсулина. Препараты короткого действия вводят за 30 минут до еды для понижения уровня глюкозы, всасывающейся в кишечнике. Пропорции разных видов инсулина подбираются индивидуально.
Многие больные могут обходиться одной инъекцией инсулина в день, но большинство специалистов склоняется к целесообразности введения его минимум дважды в день – особенно для детей до 5 лет, что дает более "мягкий” контроль за уровнем глюкозы в крови после приема пищи.
Вводить инсулин дома должны родители, а по достижении 10-12 лет – сами подростки. Во избежание повреждения подкожножирового слоя желательно чередовать места введения препарата (руки, живот, бедра) по графику, нарушать который не рекомендуется.
ДИЕТА
Диета при диабете играет не меньшую роль, чем лечение инсулином, о чем всегда должны помнить родители. Больной диабетом должен получать то количество калорий, которое соответствует его возрасту и обеспечивает ему все необходимое для роста и развития.
Диета составляется так, чтобы суточное количество калорий покрывалось за счет белка на 15%, за счет жира – на 25-30%, а за счет углеводов – на 55-60%. При этом важно, чтобы 70% и более углеводов были полисахаридными с большим количеством пищевых волокон, замедляющих их переваривание. Такие углеводы содержатся, например, в хлебе из муки грубого помола, крупах из цельного зерна – гречке, пшене, перловке, а также в картофеле и других овощах. А вот быстро усваивающихся моно- и дисахаридов (что содержатся в сахаре, таких сладких фруктах, как виноград, бананы, хурма и др.) следует избегать, подслащивая пищу заменителями сахара. Углеводы всасываются быстрее при употреблении хлеба из муки тонкого помола, манной крупы, риса.
Из жиров предпочтение следует отдавать растительным и содержащимся в рыбе, а животные ограничивать.
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Пожалуй, это самая важная часть режима больного диабетом, к которому он должен быть приучен с самого начала. Контрольные процедуры должны восприниматься им как часть распорядка дня, вроде чистки зубов.
В настоящее время созданы методы, позволяющие в домашних условиях –например, при помощи бумажных индикаторов, пропитанных специальными ферментами, – измерять содержание сахара, ацетона и кетоновых тел в моче и крови. При соответствующем обучении это позволяет родителям (а в дальнейшем и самому больному) взять ежедневный контроль на себя.
Проверяя наличие глюкозы в моче перед каждым приемом пищи, можно определить, насколько эффективна предыдущая доза инсулина: если сахара в моче более 2%, дозу инсулина увеличивают на 10-15%, если сахара нет совсем – на столько же уменьшают.
Еще более точны методы контроля за уровнем глюкозы в крови – его желательно поддерживать в пределах 80-90 мг% натощак и ниже 140 мг% после приема пищи, уменьшая или увеличивая на 10-15% соответствующую дозу инсулина. Поскольку для подобного теста приходится делать проколы кожи, при стабилизации состояния рекомендуют определять глюкозу в крови 1– 3 раза в неделю, а в остальные дни исследовать только мочу.
При правильном контроле больной ведет практически нормальный образ жизни. Более того, ребенку с диабетом полезна физическая активность, о чем уже говорилось выше.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Конечно, у больного масса психологических проблем. Многие, особенно подростки, в своем стремлении ничем не отличаться от здоровых сверстников, нарушают диету или вводят себе избыточное или недостаточное количество инсулина. Эти поступки отражают тревожное состояние больного, ощущение отверженности, которое особенно проявляется в подростковом периоде. Именно поэтому психологическая поддержка больного играет в лечении особую роль.
Нельзя допускать развития психологической зависимости ребенка от родителей, необходимо прививать ему самостоятельность. В этом, как показывает практика психологической реабилитации больных диабетом в других странах, могут помочь дискуссии в группах, летние лагеря для таких детей, где ребята, общаясь между собой, обучаются контролю за своим состоянием и на примере сверстников убеждаются в возможности быть вполне полноценным членом общества. Большую помощь родителям и больным детям оказывают диабет-школы при Обществах больных диабетом.
Диабет пока неизлечим, но с помощью современных методов лечения и контроля здоровье и трудоспособность больного удается поддерживать. Можно надеяться, что благодаря прогрессу в разработке препаратов инсулина и способов его введения, методов трансплантации поджелудочной железы и иммунокоррекции прогноз заболевания будет существенно улучшен.